目 的 医療 介護サ を必要 し い 高齢者等 住 慣 地域 安心し 在宅生活を
適 医療 介護連携 サ 提供を行うこ 重要 ま 。
函館市医療 介護連携推進協議会 こ 医療 介護連携 推進を強化 べく 情報 無 い 地域 統一さ 情報共有ツ 整備を 有識者等 情報共有ツ 作業部会 を設置し各関係事業者等 協議を重 情報を一元的 把握し 医療 介護 関係職種 連携 情報共有 を支援 情報共有ツ し こ 医療 介護連携サマ 以 サマ を作成しま し 。
こ ツ 利用 関係職種 機関 間 活発 連携 行わ 良い医療や介護サ 提供さ こ を目的 し 活用を推奨い しま 。
運用理念 職種 わ い 分 や い内容 言葉 文字 情報提供
各医療 介護施設内 外 多職種連携を推進 連携窓口を明確 し 密 情報提供 共有を徹底
活用対象者 病院 在宅 施設 等 間 対象者 病状や生活 環境等 変化 い 調整支援 必要
５ 以 方
第２号被保険者 介護保険サ を利用し い 方 こ 利用を希望 方
活用方法 対象者 病状や生活 環境等 変化 調整支援 必要 場合 医療側 介護側 双方
向連携 場面 い 活用 あ 作成側(渡 側) 各医療 介護 施設や事業所 け 連携 担当者 活用対象者 あ 本人ま そ 家族 同意を得 必要 情報を 多職種 協力 記入作成しコ を保管。原本を連携相手( け 側) 迅速 提供 。
ツ 構成 本サマ 以 ２ ツ 構成さ いま 。
基本ツ 内容 対象者 基本情報 様式
対象者 在宅 生活状況や生育歴等 詳細情報 様式 応用ツ 内容 特別 医療等 ８パタ ン 医療等 詳細情報 様式
◎各ツ 項目 詳細 い 作成マニュア 別記致しま 。
情報共有ツ はこだて医療 介護連携サマ
活用マニュア
資料７
活用場面 病院⇔在宅
病院(MSW 退院支援看護師 等) ⇒ 在宅(ケアマネ ャ 等)
～自宅退院前等 調整 必要 場合 等
在宅(ケアマネ ャ 等) ⇒ 病院(MSW 退院支援看護師 等)
～病状 変化や 積極的治療を要 為 入院(検査 除く)加療等を要 場合 等 病院⇔施設
病院(MSW 退院支援看護師 等) ⇒ 施設(ケアマネ ャ 相談員 等)
～退院後 施設入所 決定し事前 調整 必要 場合 等
施設(ケアマネ ャ 相談員 等) ⇒ 病院(MSW 退院支援看護師 等)
～病状 変化や 積極的治療を要 為 入院(検査 除く)加療等を要 場合 等 在宅⇔施設
在宅(ケアマネ ャ 等) ⇒ 施設(ケアマネ ャ 相談員 等)
～施設入所 決定し情報提供 場合 等
施設(ケアマネ ャ 相談員 等) ⇒ 在宅(ケアマネ ャ 等)
～在宅復帰 決定し事前 調整 必要 場合 等 病院⇔病院
病院(MSW 退院支援看護師 等) ⇒ 病院(MSW 退院支援看護師 等)
～病状 変化や 積極的治療を要 為 転院(検査 除く)加療等を要 場合 等
～ や療養を目的 転院を要 場合 等 施設⇔施設
施設(ケアマネ ャ 相談員 等) ⇒ 施設(ケアマネ ャ 相談員 等)
～入所施設 変わ 場合 等
個人情報について 本サマ 数多く 個人情報 含ま い 扱い 最大限 注意を払 さい。
作成 付等 関し 必 活用対象者 あ 本人ま そ 家族 同意を得 事を大前提 致しま
。
マニュア について 本サマ 活用 あ 幅広いツ 利用 関係職種 機関 間 活発 連携 行わ
良い医療や介護サ 提供さ こ を目的 し 活用を推奨 作成 管理等 関 ガイド イン等を記し 活用マニュア および 作成マニュアル を作成致しま 。
事 務 局 お問い合わせ窓口 本サマ やこ 活用マニュア 関 問い合わ 窓口 函館市医療 介護連携支援センタ 致
しま 。
[お問い合わせ先] 函館市医師会病院内
函館市医療 介護連携支援センタ Mail [email protected] 電 話 － ＦＡＸ －１１
基本ツ
●情報提供先施設 称
本ツ 側 施設 事業所 を記入
●情報提供先担当者
本ツ 側 担当者 を記入
基本情報等
●氏 ガ
活用対象者 中 入退院 調整及び情報提供連携を行う対象者 方 氏 を記入 ＰＣ入力 場合 氏 を入力 自動 ふ 仮 ふ
●生年 性別等
対象者 生年 日を記入
ＰＣ入力 場合 [0000/00/00] [Ｓ00.00.00] 方式 入力 自動 和暦 生年 日 入力 ュ[/] オド[ ] を使用し 同様 入力
生年 日を 記 方法 入力 自動 年齢 出 く
性別 男女い □を ✓ 入
●生活保護
生活保護 給者 □有 チ 生活保護 給者 い場合 □無 チ ＰＣ入力 場合 □を 自動 ✓ 入
●障害等認定
身障 [身体障害者手帳] 療育 [療育手帳] 精神 [精神障害者保健福祉手帳] 特定疾患 [特定疾患医 療 給者証]を所持し い 場合 □ チ を入 身障 精神 等級 特定疾患 病 を記入。 い 所持し い い場合 無 チ を入
ＰＣ入力 場合 □を 自動 ✓ 入
●現住所
現在 居住先住所を記入
住民票 異 場合 住民票 ○○ ○○番○○号 し 記入
●電 番号
現在 居住先電 番号を記入
●居住
現在 居住先 形体 チ
戸建 アパ マン ョン 階数を記入 施設 施設 を記入 ベ タ 有無 チ
●医療保険種類 当 保険 チ
当 保険 い場合 そ 他 チ を入 内 保険種類を記入
情報共有ツ はこだて医療 介護連携サマ
作成マニュア
●要介護度
要介護認定を け い 場合 そ 介護度を記入
認定を け い い場合 [未申請] 申請中 [申請中] 非 当 [適応外] 記入
ＰＣ入力 場合 セ を 矢印 出 矢印を 。未申請 要介護５ い を選 択 入力さ
●認定有効期間
介護保険 認定有効期間を記入
●障害高齢者日常生活自立度 寝 度
障害高齢者日常生活自立度 寝 度 自立 Ｃ２ い を記入
ＰＣ入力 場合 セ を 矢印 出 矢印を 。自立 Ｃ２ い を選択 入力さ
●認知症高齢者日常生活自立度
認知症高齢者日常生活自立度 自立 Ｍ い を記入
ＰＣ入力 場合 セ を 矢印 出 矢印を 。自立 Ｍ い を選択 入力さ
●同居家族
同居し い 家族 い い場合 無 チ い 場合 当 家族全 チ を入 当 家族 表記さ い い場合 そ 他 チ を入 ( )内 記入
●主介護者～健康状態
主介護者 主 介護し い 方 氏 を記入
続柄 主介護者 続柄を記入 同居 別居 い チ を入 電 主介護者 電 番号を記入
就労状況 主介護者 就労状況を記入 例：常勤orパ 勤務時間等を記入 健康状態 主介護者 健康状態を記入 例：良好or不良 通院状況等を記入
● パ ソン～電
パ ソン パ ソン い 方 氏 を記入 主介護者 同 場合 同 い 続柄 パ ソン 続柄を記入 同居 別居 い チ を入
電 パ ソン 電 番号を記入
●緊急連絡先
緊急連絡先 い 方 氏 続柄 連絡先を記入。可能 あ ば２ 連絡先を記入
医療情報等
●主病 ～特記
主病 対象者 主病 を記入
医療機関等 称 主病 記入し 疾病 担当医療機関 を記入 診療科 等 主病 記入し 疾病 診療科 を記入
担当医 主病 記入し 疾病 担当医を記入 診状況等 診 頻度を記入
*特記-主病 及び既往 関し 伝達 べ 内容 特記 あ 場合 応用ツ を作成し ここ チ を入
身体 生活機能等
●評価日
身体 生活機能等 評価を記入し 年 日を記入
年 日 横 時期 評価し をチ 。地域生活期 日常生活時 病院以外 場所 過 し い 時期 。そ 他 当 項目 い 記入
●起居動作～入浴 保清等
そ 当 項目 チ
*認知症症状 項目 [無]以外 チ い 場合 応用ツ を作成
*食形態 項目 [普通]以外 チ い 場合 応用ツ を作成
*食動作 び*口腔ケア 項目 [自立]以外 チ い 場合 応用ツ を作成
● 特別 医療等
そ 当 項目 チ を入 応用ツ 作成 必要 項目 チ 入 場合 右 記 応用ツ を作成
●在宅介護サ 等
現在利用中 在宅介護サ チ
● 介護 特 注意 べ 点等
有 チ 入 場合 応用ツ を作成
● 介護 看 関 本人 家族 意向等 有 チ 入 場合 応用ツ を作成
本サマ 記入者 記入し 人 所属 連絡先 氏 作成日を記入
作成日 作成 終了し 日を記入
基本ツ
●情報提供先施設 称
本ツ 側 施設 事業所 を記入
ＰＣ入力 場合 自動 基本ツ 入力し 称 標記さ
●情報提供先担当者
本ツ 側 担当者 を記入
ＰＣ入力 場合 自動 基本ツ 入力し 担当者 標記さ
●氏
活用対象者 中 入退院 調整及び情報提供連携を行う対象者 方 氏 を記入 ＰＣ入力 場合 自動 基本ツ 入力し 前 標記さ
医療 介護サ ビス利用状況
●週間 ケ ュ
サ 週間 ケ ュ を記入 ま ケアプ ン 週間サ 計 表 添付 良い
●サ 内容
利用し い サ い チ
●サ 提供事業所 担当者 事業所 担当者 を記入
●主 サ 内容等
わ 範囲 サ 内容等 い 記入
生育歴 生活歴 生育歴 生活歴 い 記入
家族構成図 ムを記入
緊急連絡先 緊急連絡先 複数あ 場合 優先 位 高い 記入
本サマ 記入者 記入し 人 所属 連絡先 氏 作成日を記入
作成日 作成 終了し 日を記入
応用ツ
応用ツ
応用ツ 以外 既存 書式 診療情報提供書 看護サマ を基本ツ 添付 場合 応用 ツ を作成し何 書式を添付し を記入
応用ツ 全体
作成者 所属 記入者 応用ツ を作成し 方 い 記入。ツ 管理者 所属 記入者氏 基 本ツ を作成し 方 い 記入。 例：応用ツ 訪問看護師 作成 基本ツ ケアマネ ャ
作成等
ＰＣ入力 場合 応用ツ 氏 基本ツ 記入し い 氏 自動 入力
応用ツ 基本ツ 示さ い 約束事 従 当 ツ を 作成を行う。応用ツ を作 成 約束事 記 通 ま
● 医療情報等 *特記 チ を け 場合⇒応用ツ を作成し さい
● 身体 生活機能等 *認知症症状 [無]以外 場合⇒応用ツ を作成し さい
● 身体 生活機能等 食事摂 や口腔 項目 う *食形態 *食動作 *口腔ケア 項目 [普通 自立] 以外を選択し 場合⇒応用ツ を作成し さい
● 身体 生活機能等 *服薬管理 [自立]以外 場合⇒応用ツ を作成し さい
● 身体 生活機能等 *特別 医療等 中 ☑ 付く項目 右記 応用ツ を作成 さい
応用ツ そ 他
応用ツ 特記事項 ～ ま ツ い情報 提供時や特別 伝え い事柄等を 記 入
ツ 作成にあ って マ
○こ ツ 同職種 方 け 見 く い 職種 人 見 ツ 。そ 職
種 見 分 や い内容 う留意し 記入しまし う
○自身 職種や職場 常識 全市的 共通 いこ あ ま 。そ あ 心 作 成 あ まし う
〇ケアマネ ャ や施設担当者 こ 医療 介護連携サマ を病院 提供 あ 特 応用 ツ 作成 関し 各専門職 訪問看護師や施設看護師等 相談 協力し合い 詳細
情報提供 行え う努 まし う。
